【工作票】肃南县电力局变电站(发电厂)带电作业工作票

单位______ 编号 ______________

1．工作负责人(监护人)_____________班组_____________

2．工作班人员(不包括工作负责人)

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共 人。

3．工作的变配电站名称及设备双重名称：

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4．工作任务

5．计划工作时间：

自 年 月 日 时 分

至 年 月 日 时 分

6．工作条件(等电位、中间电位或地电位作业，或邻近及保留带电设备名称)

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7．注意事项(安全措施)

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工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分

8．确认本工作票1-7项。工作负责人签名

9．指定 为专责监护人 专责监护人签名

10．补充安全措施(工作许可人填写)

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11．许可工作时间

年 月 日 时 分

工作负责人签名 工作许可人签名

12．确认工作负责人布置的的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名

13．工作票终结

全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名

14．备注